기록 설명서

이 서식은 사실을 정리하는 틀입니다. 사실과 다른 내용을 쓰면 허위 진술 문제가 될 수 있습니다.

작성 가이드

작성 요령

기록이 여럿이면 모두 적습니다. 가장 최근 사건을 '사건'과 '처분'에, 나머지는 '다른 기록'에 적으세요. 하나라도 빠지면 허위 진술 문제가 될 수 있습니다.
날짜·혐의·처분·법원 이름은 판결문·약식명령·처분 통지서에 적힌 그대로 쓰세요. 범죄경력회보서와도 같아야 합니다.
DS-160에서 체포·유죄 판결 질문에 '예'라고 답하고 이 설명서와 같은 사실을 적었는지 확인하세요.
그 뒤 이행한 것(벌금 납부, 교육 이수, 면허 회복 등)은 증빙이 있는 것만 고르세요.
공식 서류가 국문이면 영문 번역본과 번역 확인서를 함께 붙이세요.

주의사항

기록 설명서에는 사실(날짜·혐의·처분·이행)만 씁니다. 사과·후회·억울함 같은 감정 표현이나 '조금만 마셨다'처럼 줄이는 말은 넣지 않습니다. 판단은 영사가 공식 서류로 합니다.
기록을 빼거나 가볍게 적으면 거절보다 무거운 허위 진술 문제가 될 수 있습니다.
기록이 비자 결격 사유에 해당하는지, 웨이버가 필요한지는 이 서류가 판단하지 않습니다. 이 설명서는 필수 서류가 아니고 인터뷰를 대신하지 않습니다.

이 서류는요

형사 기록(체포·약식명령·집행유예·기소유예 등)이 있는 신청인이 사건 날짜·혐의·처분·그 뒤 이행한 것을 사실만 한 장으로 정리하는 영문 설명서입니다. 판결문·약식명령 등 공식 서류와 번역본을 함께 냅니다.

신청인 본인이 작성해 서명합니다.

01신청인Header

신청인 이름(여권 표기) *

여권에 적힌 영문 이름과 똑같이 입력하세요

생년월일 *

여권번호 *

국적 *EN

주소 *

도로명주소 안내시스템(juso.go.kr)에서 한글 주소를 검색하면 나오는 영문 주소를 붙여 넣으세요.

상세주소 직접 입력(영문)

전화 *

이메일 *

DS-160 확인번호

신청 공관EN

비우면 주한미국대사관(Embassy of the United States of America, Seoul)으로 들어가요.

작성일 *

→ November 10, 2026

02사건Incident

사건 날짜(가장 최근 사건) *

기록이 여럿이면 가장 최근 사건을 여기 적고, 나머지는 아래 '다른 기록'에 적어요.

사건 장소(도시) *EN

혐의(영문) *EN

판결문·약식명령에 적힌 혐의를 그대로 옮겨요. 혈중알코올농도 같은 수치도 서류에 있으면 그대로.

사건번호EN

비우면 빠져요.

04다른 기록Other records

다른 기록(있으면 모두)

범죄경력회보서에 나오는 다른 기록을 빠짐없이 적어요. 없으면 비워 둬요.

05그 뒤Since then

그 뒤 이행한 것(해당하는 것만)EN

교육·프로그램 이수운전면허 정지 종료운전면허 다시 취득사회봉사 이행그 뒤 다른 체포·기소 없음(범죄경력회보서에 이후 기록이 없을 때만)

해당하는 것을 최대 5개까지 고를 수 있어요. 고른 문장이 차례로 이어져요.

작성 안내 · 좋은 예 · 나쁜 예

증빙이 있는 사실만 골라요. 고른 문장이 차례로 이어져요. 해당하는 것이 없으면 비워 둬요.

사과·후회·억울함 같은 문장은 넣지 않아요. 사실만 남겨요.

06증빙서류

판결문·약식명령·처분 통지서 사본Copy of the court or prosecution decision발급처: 법원·검찰청설명서의 날짜·혐의·처분과 같아야 합니다.영문 번역본(번역 확인서 첨부)English translation of the decision with a certificate of translation발급처: 번역인서식 메뉴의 무료 '번역 확인서'로 만들 수 있습니다.범죄경력회보서(영문)Criminal record certificate발급처: 경찰서·경찰청발급 목적과 범위를 확인하고 영문으로 발급받으세요.교육 이수증Certificate of completion of the program발급처: 교육 기관운전경력증명서Driving record certificate발급처: 경찰서·운전면허시험장

첨부 순서

체크한 순서대로 번호가 붙습니다. ↑↓로 순서를 바꿀 수 있습니다.

1.Copy of the court or prosecution decision
2.English translation of the decision with a certificate of translation
3.Criminal record certificate

준비 서류 체크리스트

☐	서류명	발급처	주의점
☐	판결문·약식명령·처분 통지서 사본	법원·검찰청	설명서의 날짜·혐의·처분과 같아야 합니다.
☐	영문 번역본(번역 확인서 첨부)	번역인	서식 메뉴의 무료 '번역 확인서'로 만들 수 있습니다.
☐	범죄경력회보서(영문)	경찰서·경찰청	발급 목적과 범위를 확인하고 영문으로 발급받으세요.

참고: 이런 서류도 있습니다. 교육 이수증 · 운전경력증명서

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영문 미리보기A4 1쪽

[신청인 이름(여권 표기)]

[주소]

Tel. [전화] | [이메일]

November 10, 2026

To the Consular Officer

Embassy of the United States of America, Seoul

Re: Statement Regarding My Criminal Record

Applicant: [신청인 이름(여권 표기)] | Date of Birth: [생년월일] | Passport No. [여권번호]

Dear Consular Officer,